中医师承医案模板-职校名录

中医师承医案书写，下面是职校网小编整理分享。

本文目录

1 第一部分?病人一般情况和诊疗过程
2 第二部分?辨证分析与立法
3 第三部分?处方和治疗方法
4 第四部分?医嘱
5 第五部分?体会
6 中医师承医案分享：

第一部分?病人一般情况和诊疗过程

患者的真实姓名、性别、年龄、住址、联系电话、就诊时间，初诊的主诉、主要伴随症状、体征、中西医诊断结果、其它相关诊疗过程。有相关实验室检查及其他理化检查的结果可以加上。诊断以中医诊断为主，附列西医诊断。

第二部分?辨证分析与立法

介绍对本患者的辨证思路与治则，处方名称（指以哪个方剂为基本方，自拟方可以不写方名）。文字最后写「处方：」字样。

第三部分?处方和治疗方法

使用内服方药的，应该包括药名、剂量、特殊煎、服方法等；使用外用药的，应该包括药名、剂量、使用方法等；针灸治疗为主者，此处列出所用穴位、手法和留针时间；推拿和正骨治疗者，详述穴位、部位与手法、治疗所用时间及所用材料。药名尽量使用药典和教材所示的药名，尽量避免使用别名或民间俗称、简称；剂量一律以g为单位。

第四部分?医嘱

内容包括内服药、外用药等注意事项、饮食宜忌、起居调摄及其他有独到之处的医嘱。

第五部分?体会

重点论述对本病的思辨特点，内容包括：对某特殊症状的理解、自身立法处方的思想和用药特点及其变化、剂量的变化或煎煮法的变化、对某药材的特殊炮制及加用别的治疗方法的特殊用意，理论对临床治疗的启示，最后总结对本病的整体思维特点和体会。

以上5部分，每部分应当另起一行书写。

二诊、三诊……等书写时，若与前次诊疗变化不大，直接书写本次诊疗的变化即可。若辨证有变化而另立治法，处方用药变化较大，可参照以上格式分段撰写。

中医师承医案分享：

医案1：

牟某，男，时年34岁，以「咳嗽、喘息反复发作8年」为主诉，于2014年12月24日就诊于王琦教授门诊。患者自述8年前感冒发热后出现咳嗽，鼻塞，流鼻涕，持续1月不缓解，后诊断为过敏性哮喘伴过敏性鼻炎，对花粉、粉尘、尘螨过敏，冷空气和烟味刺激可诱发咳嗽症状，曾用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。

刻诊：喘息，夜间或劳累后加重，时有夜间憋醒现象，咳嗽，咯黄稠黏痰，冷空气刺激后鼻炎加重，流黄涕，头痛恶风，舌淡红，苔白滑，脉滑数。

处方：乌梅20克，蝉衣10克，僵蚕10克，赤芝10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，地龙10克，炙蜂房12克，金荞麦30克，辛夷花10克，苍耳子6克，旋覆花15克，枇杷叶15克，桃仁10克，炙甘草10克。21剂水煎服，日一剂。

二诊（2015年1月14日）：喘息明显缓解，夜间憋醒次数减少，咳嗽减轻，咯痰白黏，不易咳出，时有腹胀，鼻炎未再发作，舌淡红，苔白滑，脉滑数。上方去炙蜂房、辛夷花、苍耳子、地龙、枇杷叶，加苏子15克，白芥子10克，莱菔子20克，浙贝15克。30剂水煎服，日一剂。

三诊（2015年1月26日）：诸症明显缓解，夜间不再胸憋，遇风偶有咳嗽、鼻塞，咯痰量少，黄白相兼，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

处方：乌梅20克，蝉衣10克，僵蚕10克，赤芝10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，地龙10克，炙蜂房12克，金荞麦30克，炙甘草10克。21剂水煎服，日一剂。３周后电话随访，病情稳定，未再发作。

按：患者素有过敏性哮喘合并过敏性鼻炎病史，属「特禀质」之体，既有「禀赋不耐」的体质因素，又有哮病气机怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候出现。因此，王琦教授根据「体-病-证三维诊疗模式」，初诊以乌梅、赤芝、蝉衣（调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤（主病方）清热宣肺、降气平喘以针对哮病发作之病机，以桃仁、金荞麦、旋复花、枇杷叶清热化痰针对哮病痰热蕴肺之证，另以辛夷花、苍耳子疏风通窍；地龙、僵蚕、蜂房体病双调，既能脱敏调体，又能息风止痉。二诊时，患者证候发生改变，由痰热蕴肺证演变为痰浊内阻证，故处方保留调体方和主病方不变，以三子养亲汤合浙贝母化痰降逆消胀。三诊时，患者病情渐趋稳定，咳、痰、喘明显缓解，仍留有少许风、痰、热象未清，王琦教授重用一味金荞麦，既能清热解毒，散风化痰以除其夙痰，又能健脾利湿，培土生金以善其后。

纵观整个治疗过程，王琦教授以调体方和主病方贯穿治疗始终，根据证候演变特点加减用药，既是「体-病-证三维诊疗模式」灵活运用的典范，又是其「主病主方」学术思想的体现。

医案2

王某某，女，58岁。

病史：因胸前区闷痛反复发作5年余，加重1周，经检苏锒衔冠心病、心绞痛、{血压病2级。曾服参苓白术散治疗，服药后腹泻，服右归丸则感胃脘不适。

医案：纳差，气短，胸闷，耳鸣，喉中痰多，疲乏无力，二便调，舌淡红苔浊，脉沉弱。

中医诊断：胸痹脾胃虚弱，痰湿阻滞

西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛

方药：加味温胆汤加减

处方：竹茹、法半夏、胆星各10g，枳壳、橘红各6g，云苓、白术、丹参各15g，党参30g，苡仁20g，甘草5g。

服上方7剂后，胸闷胸痛已不明显，纳食增加，精神好转，痰少。继续以上方调治月余，明显好转。

【按语】胸痹是临床上常见的疑难病，病机为本虚标实，心阴阳不足，痰瘀阻滞。张仲景认为胸痹是由于胸阳不振，下焦阴寒邪气上乘阳位所致，即"阳微阴弦"，故多以辛温通阳之剂治之。而近代研究冠心病多从"瘀"字着手，强调活血化瘀。唐老师认为胸痹确为本虚标实，本虚有心阳（气）虚、心阴（血）虚，标实主要为痰瘀。本患者以痰浊为多，唐老师在仲景辛温通阳的基础上，加甘温健脾法，既益气，又温通化浊，以温胆汤加味为主方治疗，加党参或白术，健脾和胃，以绝痰源，甘温与辛温并用。

医案3

刘某，男，68岁，初诊时间。

病史：胸闷痛，反复发作，已四年余，发作时多服用冠心苏合丸，疼痛得以缓解。心电图检查示：冠状动脉供血不足。

医案：胸闷且痛，心悸盗汗，虚烦不得寐，口干咽燥，头晕耳鸣，腰酸膝软，舌光剥干裂，舌红，脉细数。

中医诊断：胸痹心肾阴虚，心神失养

西医诊断：冠心病心绞痛

治法：滋阴益肾，养心安神

方药：左归饮合生脉散加减

处方：大生地15g、北沙参10g、山萸肉10g、枸杞子12g、麦冬30g、山药12g、茯苓12g、炙甘草4.5g、赤芍10g、白芍10g、五味子3g、酸枣仁10g、丹皮10g、丹参10g、蒲黄10g。

效果：服药7剂后胸痛心悸未作，夜能入寐，舌体较前湿润，惟劳累和情绪不佳时仍有胸闷。

【按语】本例胸痹由于久服芳香温通之剂，辛散太过，耗气伤阴，心阴亏虚，心神失养，然心本乎肾，肾为五脏阴阳之根本，心肾关系至为密切，故采用心肾同治之法。

医案4

吴某某，女，34岁。

病史：患者缘畏寒高热头痛、遍体酸楚，鼻塞流涕第二天而入院，经用解表药治疗后，诸症悉除，惟感胸闷气短，心慌，心脏听诊第一心音低钝，心律不齐，心率70次/每分钟，心尖区可闻及Ⅲ°收缩期杂音，心电图提示：频发室性早搏。

医案：发热之后，胸闷气短，心悸不宁，倦怠乏力，苔薄黄，舌质淡红，舌体胖有齿印，脉细有间歇，表证虽解，而热毒未清，伤阴耗气，心阴亏虚，心气不足，心神失宁。

中医诊断：胸痹、心悸热毒内侵、气阴亏虚

西医诊断：病毒性心肌炎

治法：清热解毒、滋养心阴、补益心气

方药：生脉散合甘脉大枣汤加味。

处方：太子参15g、麦冬18g、五味子3g、炙甘草6g、板蓝根30g、大青叶15g、佛手片10g、八月札10g、苦参片15g、丹参12g、淮小麦30g、大枣5枚。

效果：连续服药1月余，胸闷气短已平，心悸亦除，精神振作，心电图复查：早搏消失。

【按语】本例胸痹由于热毒稽留，伤阴耗气，致使心气心阴俱虚，心神不宁，方用生脉散益气养阴，甘麦大枣汤滋燥缓急养心宁神；板蓝根、大青叶用以清热解毒；苦参清热燥湿，乃扶正祛邪兼顾的治法。

医案5

王某某，女，49岁。

病史：患者因过度劳累，四小时来左侧胸部绞痛阵作，夜间胸闷气短，心悸不安，心率每分钟40次，心电图提示：病态窦房结综合征，曾服阿托品等治疗，效果不显着。

医案：胸闷如压，心悸不宁，气短，劳则尤甚，头晕，寐短，乱梦纷纭，苔薄，舌淡胖，脉沉迟。

中医诊断：胸痹心悸 ?肾阳虚衰、心阳不振

西医诊断：冠心病心绞痛

心律失常病态窦房结综合征

治法：温肾益气、强心安神

处方：熟附子12g、党参15g、仙灵脾15g、丹参12g、黄芪12g、当归10g、炒枣仁12g、淮小麦30g、炙甘草6g、远志3g、鹿角粉3g(吞)。

效果：服药一月，胸闷气短，心悸头晕均除，夜寐亦安，心率恢复，达60次/分钟。

【按语】肾阳为诸阳之本，肾阳衰则心阳亦为之不振，故见胸闷且痛，气短心悸诸症，附子既温补肾阳，又温补心阳；仙灵脾、鹿角粉温肾助阳，且温而不燥；因心脏的阴阳协调需要心气与心血的旺盛和充盈，故用黄芪补气，当归、丹参养血，气血流畅，通则不痛；丹参、枣仁、淮小麦、远志养心安神。阴阳调和，则脉气自通，心率恢复正常。

医案6

黄某某，男，84岁。

病史：昨日夜餐后，左胸疼痛发作，遂来急诊，做心电图提示：急性前间壁梗死，收入病房，患者家属拒绝冠脉介入治疗及溶栓治疗。今日复查心电图示：前间壁梗死向前壁发展，血压100/60mmHg。

医案：胸闷痛彻背，短气不足以息，汗出，四肢欠温，苔薄，脉沉细。

中医诊断：胸痹心阳虚衰

西医诊断：急性前间壁心肌梗死

治法：养心固脱法，参以活血

方药：生脉饮加味

处方：红参6g(另煎冲)、麦冬9g、五味子3g、炙甘草6g、黄精30g、山茱萸肉15g、煅龙骨30g(先煎)、红花6g、桃仁9g、当归9g。

效果：1剂药后，四肢转温，胸闷痛见减，以原方加减治疗65天，胸痛消失。

【按语】本例为胸痹重症，短气不足以息，汗出，细致欠温，脉沉细，为心气极虚而有厥脱的迹象，治以红参峻补元气，麦冬、黄精养阴，再配以山茱萸肉、煅龙骨收涩固脱，其中山茱萸肉的用量宜大，至少在15g以上才能发挥作用。但胸痹总有闭塞不通，故治疗还须着眼于通，即使本例虚象显见而用补法时，也不可忘乎于「通」，所以方中仍用当归、桃仁、红花等活血之品。